Cahier des charges de la permanence des soins dans le departement des deux-sevre
Afin de garantir la continuité des soins et de répondre aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients, une permanence des soins en médecine générale ambulatoire structurée, adaptée et régulée est mise en place par les médecins libéraux en collaboration avec le SAMU-Centre 15 sur l’ensemble du territoire du département des Deux-Sèvres. Elle est complétée par une astreinte médico-légale, concernant l’ensemble des disciplines médicales, qui a pour vocation de répondre aux sollicitations administratives.
La permanence est assurée, en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et selon sept modalités complémentaires et indissociables :
- La présence d’un médecin libéral régulateur qui coordonne en liaison avec le SAMU Centre15 les astreintes de médecine générale pour l’ensemble du département de 20h à 8h les jours ouvrés, du samedi 12h au lundi 8h la fin de semaine, la veille d’un jour férié à partir de 20h jusqu’à 8h le lendemain du jour férié.
- La présence de 2 médecins généralistes effecteurs sur chacun des secteurs du département le samedi de 12h à 20h, le dimanche de 8h à 20h, le jour férié de 8h à 20 h, sauf sur le secteur peu étendu de Saint-Maixent-l’Ecole où un seul médecin est prévu et sur le secteur de Niort où 4 médecins sont prévus.
- La présence d’un médecin généraliste effecteur sur chacun des secteurs du département tous les soirs de la semaine (dimanche et jour fériés compris) aux horaires suivants : de 20 heures à 24 heures, sauf sur le secteur de Niort où 2 médecins sont prévus.
- La nuit entre minuit et 8 heures, la prise en charge des appels exceptionnels de médecine ambulatoire sera assurée sous couvert de la régulation médicale libérale du SAMU centre15 et du conseil départemental de l’Ordre des médecins, dans le cadre d’un protocole établi sur la base du volontariat, joint en annexe 1.
- Ces effectifs peuvent être renforcés en cas d’épidémie, de crise ou de catastrophe.
- La présence d’un second médecin généraliste régulateur au SAMU- Centre 15 le dimanche ou les jours fériés de 8h à 20h, pendant les épidémies, les crises ou les catastrophes.
- Les médecins généralistes effecteurs assurent également, sauf la nuit entre minuit et 8 heures, la permanence médico-légale sur l’ensemble du département.
1 - L’astreinte effectrice
1-1 Division en 7 secteurs d’astreinte effectrice
Le territoire départemental fait l’objet d’un découpage en 7 secteurs d’astreinte, définis géographiquement par la carte en annexe :
Secteur n° 1 NIORT
Secteur n° 2 MELLE
Secteur n° 3 SAINT-MAIXENT
Secteur n° 4 PARTHENAY
Secteur n° 5 THOUARS
Secteur n° 6 BRESSUIRE
Secteur n° 7 SECONDIGNY
Le secteur de Niort pourra englober la commune de BENET, département de la Vendée, sous réserve de la signature d’un arrêté conjoint avec M. le Préfet de la Vendée.
1-2 Définition du nombre de médecins effecteurs affectés à l’astreinte sur chaque secteur
Deux médecins assurent l’astreinte dans chaque secteur le samedi de 12h à 20h, le dimanche de 8h à 20h, le jour férié de 8h à 20 h, sauf sur le secteur peu étendu de Saint-Maixent-l’Ecole où un seul médecin est prévu et sur le secteur de Niort où 4 médecins sont prévus.
Un médecin assure l’astreinte dans chacun des secteurs du département tous les soirs de la semaine (dimanche et jour fériés compris) aux horaires suivants : de 20 heures à 24 heures, sauf sur le secteur de Niort où deux médecins assurent l’astreinte.
La nuit entre minuit et 8 heures, la disponibilité médicale n’est pas obligatoirement définie par secteur, mais selon la logique départementale définie par le protocole spécifique établi et basé uniquement sur le volontariat.
Ces effectifs peuvent être renforcés en cas d’épidémie, de crise ou de catastrophe. En- dehors de la mise en place des plans de secours préfectoraux, cette situation sera repérée par le ou les médecin(s) régulateur(s) hospitalier(s) et libéral, et proposée au Directeur du SAMU-Centre15 ou son représentant, qui validera cette demande après concertation avec le représentant du CDOM.
Lorsqu’il y a plusieurs médecins sur un secteur, ceux-ci se répartiront d’un commun accord les consultations et les visites. Le SAMU- Centre 15 sera informé des modalités retenues, et pourra contacter à tout moment le médecin assurant la consultation, qui assurera la liaison téléphonique avec son ou ses collègues en exercice dans le même secteur. Les patients seront pris en charge prioritairement au cabinet médical, le déplacement du médecin au domicile du patient restant exceptionnel. Un médecin effecteur ne se déplacera que s’il estime le déplacement justifié, lorsque le patient ne disposera d’aucun moyen de locomotion ou sera considéré comme très difficilement transportable. Les médecins d’un secteur ne seront jamais tous simultanément en déplacement.
1-3 Définition de l’intervention du médecin effecteur
Les médecins effecteurs de secteurs doivent être joignables par les médecins régulateurs libéral et hospitalier, ainsi que par les permanenciers d’aide à la régulation médicale (PARM), basés dans les locaux du SAMU-Centre 15, pendant toute la durée de l’astreinte.
L’activité pendant l’astreinte se tient en un point central du secteur, sans que ce lieu soit nécessairement unique : il pourra être par exemple basé selon les accords locaux dans un établissement de santé, au cabinet médical d’un centre de secours de la DDSIS, au cabinet d’un médecin, dans une structure adaptée mise à disposition par les collectivités locales, etc..
Toutefois, chaque secteur doit être desservi par un numéro de téléphone fixe (et en plus éventuellement un portable) pour garantir quasiment à tout moment et en toute circonstance la qualité de réception. Ce lieu de consultation doit permettre impérativement une communication téléphonique directe avec le SAMU centre 15 sans passer par un standard.
Le médecin effecteur pourra y prendre en charge le patient dans les délais compatibles avec la demande de soins non programmés de niveau 3 (*). Il pourra, pour faciliter sa mission sur son secteur lors des déplacements nécessaires et demandés par le SAMU- Centre 15, apposer sur son véhicule une plaque amovible “ médecin–urgences ” (art R4127-78 du Code de Santé Publique) et par autorisation préfectorale utiliser éventuellement feu clignotant bleu et avertisseur sonore.
Les médecins libéraux sont invités pendant les heures de la permanence des soins, à renvoyer les appels sur le 15, par l’intermédiaire d’une annonce préenregistrée, et sans qu’il soit possible au patient de laisser un message.
Les tableaux des astreintes de médecine générale et de pharmacie seront couplés autant que possible afin que prescription et délivrance de médicaments s’effectuent à proximité l’une de l’autre.
* : Définition des niveaux de décision prises par le médecin régulateur:
R1 = Urgence vitale, patente ou latente imposant un envoi d’un moyen de réanimation (SMUR)
R2 = Urgence vraie sans détresse vitale nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAV dans un délai adapté, contractualisés entre le régulateur, l’effecteur et l’appelant)
R3 = Recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un facteur de risque en soi
R4 = Conseil médical ou thérapeutique
2 - La régulation médicale
2-1 Le médecin régulateur libéral
Le nombre de médecins généralistes volontaires pour assurer la régulation n’est pas limité.
La communication avec le patient, qui doit faire l’objet d’un enregistrement, lui permettra de déterminer les degrés d’urgence :
- un conseil téléphonique peut suffire (niveau 4(*))
- le patient peut attendre pour consulter son médecin traitant (niveau 4(*))
- un conseil peut être téléphoné et télécopié au pharmacien de garde, sous réserve du respect des dispositions du code de la santé publique
- une consultation est nécessaire dans les délais compatibles avec la prise en charge de la demande de soins non- programmés de niveau 3 (*)
- en cas de doute sur une urgence grave, le médecin régulateur libéral peut diriger l’appel sur le médecin régulateur hospitalier du Centre 15 (niveaux 2 et 3) (*).
Les médecins régulateurs libéraux seront assurés individuellement.
La régulation médicale libérale sera assurée dans des conditions techniques garantissant la coordination permanente avec le SAMU, et suivant un cahier des charges (joint en annexe 2) établit entre l’APPSUM et le SAMU Centre 15.
3 - L’astreinte médico-légale
Les médecins généralistes effecteurs assurent également l’astreinte médico-légale, pour l’ensemble du département, en dehors des heures d’ouverture des cabinets et aux mêmes horaires que la permanence des soins, soit de 20 heures à 24 heures les jours ouvrés, le samedi de 12h à 24h, le dimanche de 8h à 24h, la veille d’un jour férié de 20h à 24h, le jour férié de 8h à 24 h.
Le recours au médecin d’astreinte médico-légale est une demande qui émane des forces de l’ordre : elle sera formulée auprès du SAMU-Centre 15 et régulée par lui.
Ces médecins répondent aux appels concernant les gardes à vue et les hospitalisations sous contrainte. Par contre, les constats de décès, avec ou sans enquête médico-légale, peuvent constituer une urgence médicale. Les demandes concernant ces situations seront donc systématiquement transmises au médecin régulateur hospitalier et régulées par lui. Il lui appartient de mettre en œuvre les moyens de secours et/d’intervention qu’il jugera nécessaire, y compris les médecins effecteurs de secteurs, pendant leurs heures de présence.
4 - Elaboration des tableaux d’astreinte de la permanence des soins
4-I Tableaux des astreintes des médecins effecteurs
Dans chaque secteur, un médecin coordonnateur (et un suppléant si nécessaire) est nommé par le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins. Il est chargé d’élaborer avec ses confrères participants à la permanence des soins, un tableau nominatif des médecins d’astreinte pour une durée de trois mois ou plus.
Ces tableaux sont rassemblés par l’APPSUM qui les adresse au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins. Les coordonnées régulièrement remises à jour des praticiens participant au dispositif doivent y être annexées.
Quinze jours au moins avant sa mise en œuvre, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins transmet, sous forme de courrier électronique, le tableau des médecins effecteurs au Préfet, au SAMU, à la CPAM, à la DDASS ainsi que, sur leur demande, aux organisations des médecins libéraux représentées au niveau départemental.
Le tableau des astreintes de secteurs sert de base à l’astreinte médico-légale. Le recours au médecin d’astreinte médico-légale est une demande qui émane des forces de l’Ordre : Elle sera formulée auprès du SAMU- Centre 15 et régulée par lui. La Justice prend en charge les demandes d’examen qu’elle diligente.
En cas d’absence ou d’insuffisance constatée par le Conseil Départemental de l’Ordre de Médecins de volontaires pour participer à la permanence des soins sur un ou plusieurs secteurs dans le département, ce conseil, après avis des organisations représentatives des médecins libéraux et des médecins des centres de santé, complète le tableau de permanence en tenant compte de l’état de l’offre de soins disponible.
Si, à l’issue de cette consultation, le tableau reste incomplet, le Préfet procède aux réquisitions nécessaires.
Des exemptions de permanence, pour tenir compte de l’âge, de l’état de santé et éventuellement des conditions d’exercice de certains médecins peuvent être accordées par le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins.
4-2 Tableaux des astreintes du médecin régulateur
L’APPSUM établit un tableau nominatif des médecins régulateurs, qui sera validé par le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins.
Quinze jours au moins avant sa mise en œuvre, l’APPSUM transmet par courrier électronique ce tableau au SAMU, au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, à la CPAM, au Préfet, à la DDASS, ainsi que, sur leur demande, aux organisations des médecins libéraux représentées au niveau départemental.
4-3 Remplacements :
Lorsqu’un médecin initialement mentionné dans des tableaux de permanence de secteurs ou de régulation ne peut finalement pas assurer l’astreinte prévue, il lui incombe d’effectuer immédiatement la recherche d’un remplaçant.
Il doit signaler ce remplacement prioritairement au SAMU- Centre 15, puis à l’APPSUM et doit prévenir également le médecin coordonnateur de son secteur.
Il appartient ensuite à l’APPSUM de diffuser une liste modificative.
4-4 Permanence du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins
Le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins assure une permanence téléphonique 24h/24 et assure la gestion de l’appel exceptionnel dans le cadre du protocole établi sur la base du volontariat entre la régulation médicale libérale du SAMU Centre 15 et les médecins libéraux volontaires.
La liste des médecins coordonnateurs de secteurs et de leurs suppléants est transmise au SAMU, à la Préfecture et à la DDASS, avec leurs numéros de téléphone et de télécopie.
5 Communication et information
Un plan de communication accompagnera l’opération par tous les moyens possibles, tant vis-à-vis de l’usager, des élus départementaux que vis-à-vis des professionnels de santé, et plus particulièrement des médecins libéraux afin d’augmenter le nombre de volontaires participant à la régulation.
6 Suivi et évaluation
Le dispositif sera évalué trimestriellement au cours de la première année de mise en place compte-tenu de son caractère innovant et des difficultés imprévues qui pourraient être rencontrées puis annuellement comme prévu par le cahier des charges.
Un Comité de suivi est mis en place : il est composé des membres du groupe de travail ayant élaboré le projet, qui comprend l’APPSUM, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, le SAMU-Centre 15, les syndicats médicaux représentatifs, le Centre Hospitalier de Niort, la CPAM, la DDASS, le SDIS et en tant que de besoin, les représentants des Pharmaciens, le Conseil Général, l’Association départementale des maires, et toute personne utile.
L’évaluation concernera plus particulièrement :
- La sectorisation : pertinence de la taille des secteurs, nécessité de réajustement
- Régulation médicale : organisation entre minuit et 8 heures, nombre d’appels reçus, répartition des appels, durée d’attente des patients, impact de la régulation sur la permanence libérale et sur celle du 15, adaptation des patients à ce nouveau mode d’appel réservant le 15 aux urgences de niveau 1 et 2, impact sur le nombre de passages dans les services d’urgences pour des consultations de médecine générale
- Permanence des soins en médecine : difficultés liées aux tableaux d’astreinte, taux de participation des praticiens au système, nombre de consultations effectuées pendant l’astreinte, difficultés liés au transport des patients, réponses aux situations particulières telle qu’une épidémie.
7 Date d’effectivité du dispositif
La mise en place du dispositif sera complètement opérationnelle pour le 3 janvier 2005.